Rabu, 11 Maret 2020
Rabu, 12 Februari 2020
Selasa, 11 Februari 2020
FORM LAMPIRAN SURAT LAMARAN PKD
SURAT
LAMARAN
CALON
ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN/DESA ………………
PANWAS
KECAMATAN PURWOHARJO
Yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………..................
Jenis Kelamin : Laki –Laki /
Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………..................
Usia : ……………………………………………..................
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………..................
Alamat : ……………………………………………..................
Nomor Telepon : ……………………………………………..................
Email : ……………………………………………..................
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu
Kelurahan /Desa
…………..…. berdasarkan Pengumuman Panwas Kecamatan Purwoharjo,
Nomor …………....,
tanggal …………….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi
untuk memenuhi ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun
2017 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum
Nomor 8 Tahun 2019.
Dibuat
di : ………………………….
Pada tanggal : ………………………….
Pendaftar,
(………………………………………….)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON
ANGGOTA PANWASLU KELURAHAN /DESA ………….
PANWAS
KECAMATAN PURWOHARJO
1. Nama : ……………………………………………….........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………............
4. Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………............
5. Agama : ……………………………………………............
6. Alamat : ……………………………………………............
7. No. Telepon/WA : ……………………………………………............
8. Email : ……………………………………………............
9. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
: b.
Nama istri/suami *) …………………….….
..................................................................
10. Riwayat Pendidikan : a. .............................................................
b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................
e. Dst
11. Pengalaman Pekerjaan : a. .............................................................
b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................
e. Dst
12. Pengalaman Kepemiluan : a. .............................................................
b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................
e. Dst
13. Pengalaman Organisasi : a. ............................................................
b. ............................................................
c. ............................................................
d. ............................................................
e. Dst….
14. Penghargaan yang pernah diperoleh terkait kepemiluan
(jika ada & disertai fotokopi bukti- bukti)
: a. ............................................................
b. ............................................................
c. ............................................................
d. ............................................................
e. Dst
15. Karya tulis terkait
dengan : a. ............................................................
16. kepemiluan
(jika ada & disertai fotokopi bukti- bukti)
: b. ...........................................................
c. ...........................................................
d. ............................................................
e. Dst
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon
anggota Anggota Panwaslu Kelurahan /Desa
…………………
………..........…,.........……………,
2020
Yang membuat pernyataan
…………………………………
Catatan:
*)
Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
KOP
LEMBAGA/INSTANSI/KANTOR
SEBELUMNYA
SURAT IZIN
ATASAN LANGSUNG
Nomor : ……………………………
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
|
Nama
|
:
|
……………………………………………...........................
|
|
NIK
|
:
|
…………………………………………………………………..
|
|
Pekerjaan
|
:
|
……………………………………………...........................
|
|
Jabatan
|
:
|
…………………………………………………………………..
|
|
Alamat Kantor
|
:
|
……………………………………………...........................
|
|
Nomor Telepon
|
:
|
……………………………………………...........................
|
Telah memberikan izin kepada:
|
Nama
|
: ………………………………………………………….……….
|
|
NIK
|
: ……………………………………………………….………….
|
|
Pekerjaan
|
: ……………………………………………………….………….
|
|
Jabatan
|
: ……………………………………………………….………….
|
|
Alamat Kantor
|
: ……………………………………………………….………….
|
|
Alamat Rumah
|
: ……………………………………………………….………….
|
|
Nomor Telepon
|
: …………………………………………………….…………….
|
Untuk
mengikuti seleksi dan bekerja
penuh waktu apabila terpilih menjadi Anggota Panwaslu Kelurahan /Desa ……………….
Kecamatan Purwoharjo dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Daerah
Kabupaten/Kota Banyuwangi Provinsi Jawa Timur Tahun 2020, demikian surat izin
dari atasan langsung ini kami buat dengan sesungguhnya dan agar dipergunakan
sebagaimana mestinya
Dibuat di :
………………,,……
Pada tanggal :
………………………
Yang membuat
pernyataan
(……………………………………)
NIP. ………………………..
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………..................
Jenis Kelamin : Laki –Laki /
Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………..................
Usia : ……………………………………………..................
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………..................
Alamat : ……………………………………………..................
Nomor Telepon : ……………………………………………..................
Email : ……………………………………………..................
Menyatakan:
1.
Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
2.
Tidak pernah menjadi anggota partai politik*)/telah
mengundurkan diri dari anggota partai politik sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun terakhir*);
3.
Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4.
Bersedia bekerja penuh waktu;
5.
Bersedia untuk tidak menduduki jabatan politik,
jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah
/Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
6.
Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama penyelenggara Pemilu/Pemilihan;
7.
Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari
penyalahgunaan narkotika
8.
Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari
penyelenggara Pemilu/Pemilihan oleh Dewan Kehormatan Penyelanggara Pemilu
(DKPP), Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU Kabupaten/Kota.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kelurahan/Desa
……….. Kecamatan Purwoharjo apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di : ………………,,………….
Pada tanggal : ……………………………
Yang membuat pernyataan
 |
(……………………………………)
